Коксартроз (деформирующий остеоартроз тазобедренного сустава) является дегенеративным многофакторным заболеванием с хроническим прогрессирующим течением. Патологический процесс охватывает и суставной хрящ, и подхрящевую костную ткань, и синовиальную оболочку, и капсулу. В запущенных случаях дегенеративные изменения затрагивают связочный аппарат и другие околосуставные ткани.
СОДЕРЖАНИЕ
Факторы риска и их значимость
Статистика заболеваемости коксартрозом свидетельствует о том, что это одна из самых распространенных форм остеоартроза. Наиболее часто страдают лица пожилого и старшего возраста, имеющие один или несколько факторов риска.
Среди причин возникновения наиболее важное значение имеют:
- Избыточный вес и ИМТ более 25 (индекс массы тела можно рассчитать с помощью онлайн-калькулятора).
- Предшествующие травмы тазобедренного сустава и костей таза разной степени тяжести, а также оперативные вмешательства.
- Избыточная нагрузка на сустав во время занятий спортом и тренировок. Потенциально опасными видами спорта являются классическое троеборье и двоеборье, пауэрлифтинг, гиревой спорт, бег и прыжки.
- Наследственная предрасположенность к остеоартрозу и диспластическим процессам, а также остеохондропатии (болезнь Кальве-Пертеса).
- Сосудистые нарушения, связанные с сахарным диабетом, гипертонической болезнью, облитерирующим атеросклерозом.
- Возраст. Если у людей в возрасте до 60 лет коксартроз встречается примерно в 30% случаев, то в возрастной категории 60-70 лет уже 60% пожилых страдают от данного заболевания.
- Наличие в анамнезе артритов тазобедренного сустава и его инфекций. Артриты могут быть любого генеза как инфекционные, так и аутоиммунные. Значение имеет сам факт длительно существующего воспалительного процесса.
- Врожденные дефекты опорно-двигательной системы, нарушающие биомеханику прямохождения, например, жесткое плоскостопие, деформации конечностей, сколиоз и др.
- Врожденные или приобретенные метаболические нарушения, связанные с отложением в тканях малорастворимых соединений.
Вместе с тем, примерно у трети пациентов с диагнозом «остеоартроз тазобедренного сустава» причина возникновения заболевания не может быть установлена.
Основные симптомы коксартроза
Человек, страдающий коксартрозом, обычно предъявляет следующие жалобы:
- боль в области пораженного сустава;
- ощущение хруста, скрипа, скрежета во время движений и ходьбы;
- ощущение механического препятствия полноценным движениям;
- умеренная скованность в суставе в утренние часы;
- уменьшение объема движений;
- нарушение походки и хромота.
Характеристика болевого синдрома
Пациент с коксартрозом попадает на прием к врачу при появлении болевого синдрома. До возникновения болей даже при наличии других симптомов мало кто задумывается о возможных последствиях. Боли при артрозе тазобедренного сустава 1-2 стадии бывают стартовыми и механическими.
Стартовые боли возникают в самом начале движения, особенно по утрам или после долгого отдыха. Спустя какое-то время они стихают или исчезают полностью. Механические боли, напротив, появляются после утомления, например, после длительного стояния или ходьбы. В покое такие боли уменьшаются или исчезают.
По мере прогрессирования остеоартроза болевой синдром становится постоянным (за счет воспалительной реакции), может усиливаться в ночное время (за счет увеличения внутрикостного давления).
Таким образом, постоянные боли при артрозе свидетельствуют о запущенном процессе.
Хруст, скрип и крепитация
Остеоартроз тазобедренного сустава сопровождается нарушением «гладкости», появлением шероховатостей на суставных поверхностях, изменением состава синовиальной жидкости (ее сгущением).
Так как при ходьбе происходит трение суставных поверхностей друг о друга, то изменение их свойств приводит к возникновению хруста, скрипа и скрежета. Обычно пациент сам говорит о этих симптомах на приеме у врача.
Крепитация – это тот же феномен, но полученный в ходе врачебного осмотра. При этом врач кладет ладонь одной руки на сустав, а другой совершает сгибание, разгибание и вращение. При наличии коксартроза у пациента ладонь доктора ощущает подпружинивание, похрустывание. По мере прогрессирования данные симптомы сохраняются и усиливаются. Кроме того, пациент может ощущать своеобразное механическое препятствие движениям, сродни заклиниванию в механике.
Определение объема движений
Определение объема движений – это способ оценки функциональной состоятельности тазобедренного сустава (ТБС). В норме ТБС имеет следующие характеристики (см. таблицу ниже).
| Плоскость и тип движения | Нормальные показатели (градусов) | Остеоартроз |
| Сгибание | Около 120 | 1 стадия может быть без ограничения объема движения, на 2 стадии – уменьшаются внутренняя ротация и отведение конечности, на 3-4 стадии – уменьшение объема движения во всех плоскостях |
| Отведение | 45 | |
| Приведение | 30 | |
| Внутренняя ротация | 45 | |
| Наружная ротация | 45 | |
| Разгибание | 15 |
При остеоартрозе способность совершать движения в разных плоскостях уменьшается, за счет изменения свойств суставных поверхностей, сгущения синовиальной жидкости, костных разрастаний – остеофитов.
Как правильно оценить функцию ТБС в домашних условиях?
Для этого пациента необходимо уложить на спину.
Согнуть ногу в коленном суставе, чтобы расслабить мышцы задней группы бедра. Выполнять сгибание, как на рисунке ниже. Нормальные показатели можно видеть в таблице 1.
Ноги выпрямить. Выполнить отведение сначала одной конечности, затем другой. Сравнить значения.
Приведение конечности. Выполняется также поочередно для каждой ноги (рисунок ниже). При оценке приведения-отведения необходимо второй рукой зафиксировать гребень подвздошной кости на противоположной стороне.
Ротация внутрь и кнаружи выполняется при согнутом колене, одна рука располагается на колене, другая на пятке исследуемого.
Разгибание проверяется в положении пациента лежа на животе, одной рукой необходимо зафиксировать поясничную область в области ромба (рисунок ниже).
Наиболее значимыми методами диагностики данной патологии являются:
- Рентгенография ТБС в 2 проекциях (целесообразность других проекций определяется врачом-рентгенологом при исследовании). Рентгенография позволяет оценить степень выраженности дегенеративных изменений, что позволило выработать рентгенологическую шкалу степеней тяжести (стадий) коксартроза (см. рисунок ниже).
- Ультразвуковое исследование имеет большое значение при наличии вторичного артрита, синовита, так как позволяет оценить наличие и качество выпота.
- Пункция сустава и микроскопия синовиальной жидкости предназначены для подтверждения диагноза на фоне выраженного артрита (синовита). В отсутствии воспалительной реакции обычно не проводится.
- Минимальный комплекс лабораторных исследований – ОАК, ОАМ, биохимия крови с определением уровнем СРБ, фибриногена, СОЭ, ревматоидного фактора. Островоспалительные показатели (СРБ, СОЭ) при артрозе будут в пределах нормы, редко чуть-чуть выше. Ревматоидный фактор обычно отрицательный (исключение артроз на фоне аутоиммунного артрита).
- При наличии сопутствующих заболеваний используются дополнительные методы диагностики для уточнения статуса пациента.
Компьютерная томография и МРТ проводятся для уточнения причины остеоартроза (например, травма, асептический некроз) и определения хирургической тактики перед операцией.
Консервативная терапия
Под консервативным лечением в медицинской практике подразумевают лечение без операции. Можно ли лечить коксартроз таким способом? Да, и успешно на ранних стадиях.
Пациенту с подтвержденным диагнозом в первую очередь назначаются медикаментозные средства, физиопроцедуры, ЛФК и разгрузка пораженного ТБС.
Лечение малоэффективно при сохранении обычного образа жизни и факторов риска. Поэтому доктор обязательно порекомендует диетотерапию, снижение веса и коррекцию сопутствующих заболеваний, в особенности сахарного диабета, гипертонической болезни, ожирения. У молодых пациентов это лечебное звено менее актуально.
При избыточном весе можно придерживаться 8 или 10 стола по Певзнеру, а также некоторых других диет, которые не нарушают гомеостаза. Общий смысл рационального питания – снижение калорийности пищи за счет большего употребления овощей, отказ от животных жиров в пользу растительных масел.
Жирное, жареное, копченое попадает под запрет. Цель диетотерапии – достигнуть нормального индекса массы тела (менее 25-26). При этом уменьшается нагрузка на здоровые и больные суставы, следовательно, и болевой синдром.
Лекарственные препараты группы НПВС
Пациенту с коксартрозом назначаются несколько видов лекарственных средств, оказывающих разное действие на патологический процесс. В первую очередь, лечение направлено на устранение болей и воспалительной реакции. Для этого существуют препараты группы НПВС и глюкокортикостероиды.
Среди НПВС большое значение имеют мелоксикам, нимесулид, целекоксиб, диклофенак, парацетамол, кетопрофен и кеторолак. Выбор того или иного препарата зависит от выраженности клинических симптомов и стадии заболевания. При умеренных болях терапия может быть начата с парацетамола, мелоксикама, нимесулида, целекоксиба. Данные средства назначаются в виде таблеток, эффект развивается постепенно в течение недели, хотя облегчение состояния пациент может ощущать на 2-3 день.
Подход меняется, если нужно «снять» сильную боль. Первоначально лечащим врачом будут рекомендованы кеторолак, кетопрофен в виде внутримышечных инъекций. Данные препараты имеют выраженный анальгетический эффект, противовоспалительный слабее.
Через 3-5 дней пациента переводят на таблетированные формы Мелоксикама, Нимесулида, Целекоксиба, продолжительность приема которых зависит от клинической картины и может составлять месяц и более.
Именно эти три препарата показывают хорошую переносимость и сравнительно малое количество побочных реакций в сравнении с другими НПВС. Кроме того, по некоторым исследованиям Нимесулид оказывает хондропротективное действие (защита суставного хряща от разрушения), что при артрозе имеет огромное значение.
При нестерпимом болевом синдроме к НПВС могут быть добавлены Трамадол, Катадолон на короткий срок.
Как можно понять из вышесказанного, важно адекватно оценить выраженность болей на приеме у врача, для этого используется шкала от 0 до 10 баллов. При этом 1 балл соответствует наислабейшему болевому синдрому, а 10 баллов – самой сильной боли. На начальных стадиях болезни обычно присваиваются 3-5 баллов, по мере прогрессирования остеоартроза количество баллов также увеличивается.
В таблице ниже приведены характеристики, преимущества и недостатки самых популярных НПВС в ревматологии.
| Наименование действующего вещества | Названия препаратов | Средние дозировки | Преимущества и недостатки |
| Парацетамол | Парацетамол, Эффералган, Панадол | 500 мг 4 раза/сут. | Слабый обезболивающий эффект в сравнении с другими НПВС, предпочтительно использовать на ранних стадиях и при умеренных болях. Не стоит назначать на длительный срок и у пациентов с патологией желудка и ДПК. |
| Нимесулид | Нимесил, Найз, Нимика, Нимулид | 100 мг 1-2 раза/сут. | Хороший противовоспалительный и анальгетический эффект, умеренный риск осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта. Оказывает хондропротективное действие. Можно назначать длительно. Отсутствуют парентеральные формы. |
| Мелоксикам | Мовалис, Амелотекс, Мовасин | 15 мг/сут. | Те же, что и у нимесулида. Существует парентеральная форма (раствор в ампулах для внутримышечного введения). |
| Диклофенак | Вольтарен, Ортофен, Диклофенак | 75-100 мг в сут. | Выраженный противовоспалительный и хороший анальгетический эффект, достаточно агрессивен для желудка и ДПК, предпочтительно назначать на короткий срок (5-7 дней) в виде внутримышечных инъекций с дальнейшим переходом на Мелоксикам и Нимесулид. |
| Ацеклофенак | Аэртал, Асинак, Аленталь | 100 мг 2 раза/сут. | То же, что и для Диклофенака. В сравнении с Диклофенаком менее выражен отрицательный эффект на ЖКТ. Нет парентеральной формы. |
| Целекоксиб | Целебрекс, Дилакса | 200 мг 1-2 раз/сут. | Риск осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта минимален, существует риск осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы. Назначается длительно, эффект развивается постепенно. Нет формы для внутримышечного введения. |
| Ибупрофен | Нурофен, МИГ-400 | 400 мг 2-3 раза в сутки, с последующим снижением дозы | Хорошая переносимость, малый риск осложнений со стороны ЖКТ и сердечно-сосудистой системы. Противовоспалительный эффект значительно превосходит обезболивающий |
Глюкокортикостероиды
Глюкокортикостероиды (ГКС) достаточно широко применяются в терапии коксартроза с синовитом, вторичным артритом. Цель назначения лекарственных средств этой группы заключается в быстром устранении воспалительного компонента и, как следствие, отека, болей, дефигурации сустава. Противовоспалительный эффект ГКС намного сильнее и быстрее, чем у НПВС.
Большое значение имеет способ применения глюкокортикостероидов. Так как их системное использование ограничено нежелательными реакциями и побочными эффектами, то наиболее часто ГКС вводятся интраартикулярно и периартикулярно. В таблице ниже приведена информация о препаратах, дозировках и схемах введения разных глюкортикостероидов.
| Наименование действующего вещества | Названия фармпрепаратов | Дозировка при коксартрозе | Преимущества и недостатки |
| Гидрокортизон | Гидрокортизон | 25-50 мг (1-2 мл 2,5% раствора) | Препараты короткого действия, срок сохранения эффекта около недели. Одни из самых безопасных, поэтому могут использоваться периартикулярно. |
| Преднизолон | Преднигексал | 25-50 мг (1-2 мл 2,5% раствора) | |
| Бетаметазон | Целестон, Дипроспан, Флостерон | 3-6 мг (1-1,5 мл) 7-14 мг (1-2 мл суспензии) | Дипроспан содержит 2 соли бетаметазона, поэтому имеет и быстрый и медленный эффект, не вызывает микроскристаллический артрит, не требует анестетика при введении. Нельзя вводить периартикулярно, так как ухудшает состояние сухожилий. Продолжительность действия – 2 недели |
| Триамцинолон | Кеналог, Ледерспан | 40-50 мг (1 мл) 10-30 мг (2 -2,5 мл) | Ледерспан является «золотым стандартом» в США, оказывает самый продолжительный эффект (около месяца). Кеналог имеет меньшую эффективность в сравнении с Дипроспаном, но выше риск микрокристаллического артрита. |
| Метилпреднизолон | Метипред, Депомедрол | 40-80 мг (1-1,5 мл) | Средне-продолжительное действие, самое малое количество побочных реакций в сравнении с другими ГКС. |
Далее перечислим основные правила введения глюкортикостероидов в область сустава.
- Если врач не очень хорошо владеет техникой внутрисуставных инъекций, то ему стоит предпочесть гидрокортизон или преднигексал. Риск побочных реакций и осложнений будет существенно ниже в случае неудачной инъекции.
- Перед введением препарата желательно удалить жидкость из суставной полости. Если она имеет гнойный характер, инъекция противопоказана.
- Введение ГКС является терапией «отчаяния», когда свою неэффективность показывают НПВС, физиотерапия и лечебная гимнастика.
- Нельзя вводить препараты больше, чем 3 сочленения. Между инъекциями должен быть большой перерыв. Есть такое правило: «Не больше 2 инъекций в год, интервал между введениями 3-4 месяца. Всего около 4-5 процедур для одного сустава».
- После процедуры необходимо создать покой на 1-2 дня.
- К осложнениям процедуры относятся инфицирование суставной полости, ранение суставной капсулы, нервных волокон и связочного аппарата, ухудшение течения артроза. Системные реакции невелики.
Хондропротекторы
Если рассмотренные выше группы лекарственных средств направлены на избавление от симптомов, то хондропротекторы – это попытка современной медицины замедлить прогрессирование болезни. Хондропротекторы (далее ХП) представляют собой сложные высокомолекулярные соединения, которые в норме обнаруживаются в структуре хрящевой ткани.
На практике процесс доставки этих соединений в область дегенеративных изменений оказался очень сложным. В связи с этим препараты относят к группе лекарств с недоказанной эффективностью.
Вместе с тем, клинические испытания показывают значительное уменьшение болевого синдрома и других проявлений остеоартроза при назначении ХП в комплексе с другими мероприятиями.
Наиболее удачными и изученными комбинациями являются:
- Структум -1,5 г в течение 3 недель, затем 1,0 г последующие 5,5 месяцев.
- Дона – 1,5 г в течение 6 -12 недель, успешность терапии увеличивается при добавлении внутримышечной инъекции 400 мг действующего вещества (всего три инъекции на курс).
- Внутрисуставное введение препаратов гиалуроновой кислоты (например, Синвиск, Суплазин) – три инъекции на курс. Монотерапия или в комбинации с вышеупомянутыми препаратами.
- Внутрисуставные инъекции Алфлутопа + таблетированные ХП (Артра, Структум, Дона).
В течение года необходимы 2 курса хондропротекторов.
Резюмируя вышесказанное, в консервативном лечении артроза ТБС важны все компоненты:
- Диетотерапия;
- Физиотерапия в виде магнитолечения, лазеротерапии, электрофореза, применения грязей, ультразвука;
- Лечебная гимнастика и использование ортезов;
- НПВС;
- Хондропротекторы;
- Дополнительным звеном являются глюкортикостероиды.
Оперативное лечение
Оперативные вмешательства применяются при неэффективности консервативного лечения (чаще на 3-4 рентгенологических стадиях болезни), отсутствии эффекта от применения лекарственных средств, асептическом некрозе, травмах, дисплазиях.
Самым популярным видом оперативного лечения является эндопротезирование – то есть замена своего ТБС на протез. Протезы бывают с 1 или 2 суставными поверхностями. При коксартрозе чаще используют последние, то есть при операции происходит замена и вертлужной впадины, и головки бедренной кости.
Противопоказаниями для хирургического вмешательства являются:
- Психические заболевания, не позволяющие контролировать послеоперационный период.
- Декомпенсированные болезни сердечно-сосудистой и дыхательной систем (ИБС, гипертония, инфаркт миокарда, инсульт, дыхательная и сердечная недостаточности 2-3 степени и выше).
- Инфекции как в суставной полости, так и в организме в целом (в том числе кариозные полости, пульпиты).
- Тромбофлебиты вен нижней конечности.
- Аллергия к многим лекарственным средствам.
- Лежачие пациенты или лица, передвигающиеся в коляске.
- Выраженное ожирение.
Несмотря на высокую травматичность операции, результаты такого лечения оцениваются как хорошие и очень хорошие. У 90% оперированных исчезают боли, восстанавливается функция нижней конечности и опоры тела, повышается качество жизни.
В заключение необходимо отметить, что полностью вылечить артроз нельзя, однако при соблюдении всех рекомендаций врача и адекватной терапии возможно достижение ремиссии и снижение степени прогрессирования патологии.
